Menštruovať alebo nemenštruovať? Alebo by sme skôr mali povedať: Krvácať alebo nekrvácať? Zaujímavosťou užívania hormonálnej antikoncepcie je jej možnosť predĺženého alebo kontinuálneho užívania.
Séria článkov o hormonálnej antikoncepcii vytvorená v 2022 sa venuje jej kombinovanej forme. V prípade, ak nájdete v článku nezrovnalosť alebo máte novšie informácie, prosím dajte mi obratom vedieť na: b.pathological@gmail.com
Kontinuálne alebo predĺžené užívanie hormonálnej antikoncepcie
Perorálna hormonálna antikoncepcia pozostáva väčšinou z 21 aktívnych tabliet + 7 placebo alebo prestávkou. Jej užívanie pripomína klasický menštruačný cyklus.
Ďalšími možnosťami užívania sú aj formy predĺženého cyklu alebo kontinuálne užívanie aktívnych tabliet s vynechaním placeba.
Väčšinou sa tieto formy využívali na liečbu menštruačných porúch či endometriózy. Na kontinuálne užívanie sú stále viac predpisované čisto progestínové preparáty.
Ako to funguje?
Kombinovaná antikoncepcia sa skladá z estrogénovej a progestínovej zložky. Primárnym antikoncepčným mechanizmom HAK je zabrániť ovulácii inhibíciou sekrécie gonádotropínu na úrovni hypofýzy a hypotalamu. Estrogénová zložka priamo inhibuje sekréciu FSH (folikuly stimulujúci hormón) a tým obmedzuje vývoj dominantného ovulačného folikulu. Progestínova zložka výrazne potláča sekréciu LH (luteinizačný hormón) a tým zabraňuje ovulácii.
U ženy, ktorá pravidelne menštruuje a neužíva antikoncepčné hormóny, je progesterón prítomný v značnom množstve len počas luteálnej fázy menštruačného cyklu – po vývoji endometria. Progestíny v hormonálnej antikoncepcii pôsobí aj na endometrium – vytvorí sa tenké decidualizované endometrium s atrofovanými žľazami, ktoré nie je vhodné pre implantáciu embrya. Zároveň spôsobujú hustý, nepriepustný cervikálny hlien, čím bránia spermiám dostať sa do maternice a znižujú pohyblivosť vajíčkovodov – čím menia pohyb spermií a oocytov cez vajcovod.
Ako antikoncepcia sa môže použiť teda aj samotný progestín.
Avšak jeho použitie s estrogénom má aj výhody – inhibuje FSH a teda obmedzuje vývoj folikulov a v endometriu môže pomôcť znižovať nepravidelné krvácanie, ktoré sa pri progestínových prípravkoch môže vyskytnúť (hoci vyskytnúť sa môže samozrejme aj tu). Zároveň zvyšuje pôsobenie progestínovej žlozky, pravdepodobne zvýšením koncentrácie intracelulárnych progestínových receptorov. To pomôže znížiť dávku progesterónu v HAK.
Pôvodný koncept HAK bol navrhnutý tak, aby každomesačne umožňoval žene „menštruovať“. Jednou z teórii je, že sa tým zvýši akceptácia HAK ženami.
Nejedná sa však o menštruáciu v pravom zmysle slova. Klasická fyziologická menštruácia nastáva v dôsledku rastu endometria vyvolané estradiolom, po ktorom nastane decidualizácia endometria následkom progesterónu a následne krvácanie, keď sa oba hormóny vyčerpajú.
Pri HAK sa jediná časť cyklu bez oponencie estrogénom vyskytuje iba počas týždňa s placebom, keď FSH nie je potlačené a vaječník produkuje estradiol. Aktívne tablety poskytujú progestín a tým zabraňujú rastu endometria.
Ak sa obmedzia alebo vylúčia placebo pilulky, nedôjde k vývinu endometria a následnému krvácaniu.
Pri kontinuálnej HAK je vývoj endometria obmedzený. Ak dôjde ku krvácaniu, v dôsledku atrofických zmien endometria neodpadáva žiadne typické endometrium.
V tejto analýze sa môžeme dočítať o štúdii, kde sa pacientkám odoberali endometriálne biopsie na začiatku a po najmenej 6 mesiacoch liečby. Pred liečbou malo 60% histologicky proliferatívne endometrium. Po 6 mesiacoch nepretržitého užívania malo 52% žien histológiu endometria klasifikovanú ako inú – benígne alebo neaktívne endometrium. V 3 vzorkách sa vyskytovalo proliferatívne endometrium, ale v žiadnej vzorke sa nezistila hyperplázie alebo malignita endometria.
A čo vedľajšie účinky?
Najčastejšie hláseným vedľajším účinkom pri kontinuálnom alebo predĺženom režime dávkovania je medzimenštruačné vaginálne krvácanie.
Histológia preukázala, že sa ale nejedná o krvácanie kvôli malignitám endometria. Jeho výskyt sa časom znižuje a väčšina pacientok dostane amenoreu po 1 roku liečby.
Jednou z nevýhod pri takomto užívaní je ekonomická stránka: za rok sa spotrebuje viac balení, keď sa vynecháva placebo týždeň.
A čo benefity?
Skupiny s predĺženým alebo nepretržitým cyklom tiež dopadli lepšie, pokiaľ ide o bolesti hlavy, podráždenie genitálií, únavu, nadúvanie a menštruačné bolesti v štúdiách, ktoré sa zamerali na vedľajšie efekty. V oblasti antikoncepčnej účinnosti, bezpečnosti, kompliance neboli pozorované rozdiely medzi cyklickým alebo kontinuálnymi užívateľkami.
Záver:
V analýze sa môžeme dočítať, že nepretržité užívanie HAK je bezpečné a spoľahlivé. Metabolické, hormonálne a endometriálne účinky sú u cyklických a kontinuálnych užívateliek HAK podobné.
Citujem (a prekladám) z analýzy z r.2008: „Kontinuálne dávkovanie kombinovanej HAK sa ukázalo ako účinné u žien s menštruačnými symptómami a dysmenoreou, hoci sú indikované väčšie randomizované štúdie. Spokojnosť pacientov s cyklickým aj kontinuálnym používaním kombinovanej HAK je vysoká. Kandidáti na kontinuálne dávkovanie komb. HAK zahŕňajú každého, kto je kandidátom na tradičné cyklické dávkovanie kombin. HAK; neexistujú žiadne ďalšie kontraindikácie. Okrem toho neexistuje žiadne časové obmedzenie na použitie kontinuálnych komb. HAK, pretože existujú vynikajúce bezpečnostné údaje pre histológiu endometria. Ženy, ktoré chcú obmedziť cyklické krvácanie z osobných alebo zdravotných dôvodov, sú vynikajúcimi kandidátmi na kontinuálne HAK. Je vhodné, aby lekári ponúkli obidva režimy dávkovania pre každého pacienta, ktorý má záujem začať s HAK, a kontinuálne dávkovanie môže byť vhodnejšie pre pacientov s dysmenoreou alebo inými menštruačnými symptómami.“
Prikladám aj
- HAK s predĺženým a kontinuálnym cyklom majú rovnakú účinnosť ako klasické 21 + 7 cyklických HAK.
- Hoci sa ukázalo, že krvácanie v porovnaní s klasickými cyklickými HAK sú ekvivalentné alebo zlepšené s predĺženým alebo nepretržitým cyklom HAK, obťažujúce krvácanie z maternice je najčastejším dôvodom stiahnutia sa žien zo štúdií. Pacienti by mali byť upozornení na tento potenciálny vedľajší účinok.
- Neexistujú žiadne zvýšené obavy z endometriálnych abnormalít s predĺženými alebo kontinuálnymi HAK.
- Predĺžené alebo kontinuálne HAK znižujú menštruačné symptómy, vrátane dysmenorey a predmenštruačných symptómov.
- Ženy, ktoré si želajú menej menštruácie z pracovných alebo osobných dôvodov, môžu byť zvažované pre predĺžené alebo nepretržité HAK.
Veľmi dobre to je zhrnuté aj tu v Global handbook for providers:
Je nutné dávať pauzu od tablietiek?
Vôbec. Žiadne „polročné prestávky“ pri braní HAK nie sú potrebné. Nie sú žiadne dôkazy, že by z toho bol nejaký benefit.